三日熱マラリア及び卵形マラリア。
(効能又は効果に関連する注意)
本剤は三日熱マラリア又は卵形マラリア原虫の休眠体を殺滅する目的(根治療法)のみに使用する薬剤であるため、赤血球中の原虫の殺滅に対しては他の抗マラリア剤を使用すること。また、本剤は赤血球中の原虫の殺滅に対する他の抗マラリア剤による治療後に使用すること。

通常、成人にはプリマキンとして30mgを1日1回14日間、食後に経口投与する。
通常、小児にはプリマキンとして0.5mg/kg(最大30mg)を1日1回14日間、食後に経口投与する。

(警告)
グルコース-6-リン酸脱水素酵素欠損症の患者に本剤を投与後、重篤な溶血性貧血が認められている。G6PD欠損症等の溶血性貧血のリスクの有無については、家族歴を含めて問診を行うなど十分に確認を行うこと〔2.2、8.2、9.1.2、10.2、11.1.1参照〕。

(禁忌)
2.1. 本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者。
2.2. グルコース-6-リン酸脱水素酵素欠損症の患者〔1.警告の項、8.2、11.1.1参照〕。
2.3. 妊婦又は妊娠している可能性のある女性〔9.5妊婦の項、15.2.1、15.2.3参照〕。

(重要な基本的注意)
8.1. 本剤の使用に際しては、マラリアの診断・治療に関して十分な知識と経験をもつ医師又はその指導の下で行うこと。
8.2. 本剤の服用により溶血性貧血、メトヘモグロビン血症があらわれるおそれがある。溶血性貧血は投与開始後1週間以内に認められることがあるので、本剤の投与前及び投与中は、ヘモグロビン値、ハプトグロビン値等の血液検査を頻回に行い、異常が認められた場合は本剤による治療継続の可否を慎重に判断すること。患者に対し、溶血性貧血を示唆する徴候(尿の暗色化、青白い肌、息切れ、めまい、疲労など)や、メトヘモグロビン血症の徴候(青みがかった唇や爪など)がみられた場合には、直ちに使用を中止し、医師に連絡するよう指導すること(危険因子のない患者でもメトヘモグロビン濃度を一過性に最大10%上昇させる可能性がある)〔1.警告の項、2.2、9.1.2、10.2、11.1.1参照〕。

(特定の背景を有する患者に関する注意)

(合併症・既往歴等のある患者)
9.1.1. 関節リウマチによって顆粒球減少傾向やエリテマトーデスによって顆粒球減少傾向などを呈する患者:顆粒球減少の発現が増加するおそれがある。
9.1.2. 溶血性貧血の既往あるいは家族歴のある患者及び先天性NADH・メトヘモグロビン還元酵素欠損症の患者:血液障害の発現が増加するおそれがある〔1.警告の項、8.2、10.2、11.1.1参照〕。
9.1.3. 心疾患等のリスクを有する患者:QT間隔延長及び不整脈があらわれるおそれがある〔10.2、13.1参照〕。
9.1.4. 遺伝的にCYP2D6の活性が欠損している患者(Poor Metabolizer)又はCYP2D6の活性が低い患者(Intermediate Metabolizer):治療効果が減弱するおそれがある〔16.4、16.7.1参照〕。

(生殖能を有する者)
9.4.1. 妊娠する可能性のある女性:妊娠する可能性のある女性には、本剤投与中及び最終投与後6ヵ月間において避妊する必要性及び適切な避妊法について説明すること〔9.5妊婦の項、15.2.1、15.2.3参照〕。
9.4.2. 男性:男性には、本剤投与中及び最終投与後3ヵ月間においてバリア法(コンドーム)を用いて避妊する必要性について説明すること〔15.2.1参照〕。

(妊婦)
妊婦又は妊娠している可能性のある女性には投与しないこと(本剤は母体及び胎児に血管内溶血を引き起こす可能性があり、また、プリマキンには遺伝毒性の可能性があることが報告されている。ラット器官形成期投与試験で胎仔に対する影響が認められたとの報告がある)〔2.3、9.4.1、15.2.1、15.2.3参照〕。

(授乳婦)
治療上の有益性及び母乳栄養の有益性を考慮し、授乳の継続又は中止を検討すること(授乳婦にプリマキン0.5mg/kgを投与したところ、乳汁中にプリマキンが移行すること、生後1ヶ月以上のG6PDが正常な乳児における授乳を介したプリマキンの相対投与量は授乳婦への投与量の1%未満であったことが報告されている)。

(小児等)
本剤投与による溶血性貧血を含むリスクとベネフィットを考慮した上で、投与の可否を慎重に判断すること(4歳未満の小児に対する臨床試験は実施していない)。

(高齢者)
患者の状態を観察しながら慎重に投与すること(一般に、生理機能が低下している)。

(相互作用)
10.2. 併用注意:
1). 溶血性貧血が報告されている薬剤(イブプロフェン等の解熱消炎鎮痛剤、セフェム系抗生物質製剤、メチルチオニニウム塩化物水和物<メチレンブルー>等)〔1.警告の項、8.2、9.1.2、11.1.1参照〕[併用により溶血性貧血の危険性が高まる可能性がある(両剤の相加的な溶血作用によるものと考えられる)]。
2). 骨髄抑制を起こすおそれのある薬剤(抗悪性腫瘍剤、骨髄抑制剤、ペニシラミン、金製剤等)[併用により骨髄抑制による副作用が増強するおそれがある(機序は不明である)]。
3). QT延長を起こすことが知られている薬剤(キノロン系抗菌薬(モキシフロキサシン塩酸塩、レボフロキサシン水和物等)、クラス1A抗不整脈薬(キニジン、プロカインアミド等)、クラス3抗不整脈薬(アミオダロン、ソタロール等)、スルピリド、イミプラミン、ピモジド、ハロペリドール、エリスロマイシン、コハク酸ソリフェナシン等)〔9.1.3参照〕[QT延長を起こすおそれがある(機序は不明である)]。

(過量投与)
13.1. 症状
本剤の過量投与により、腹部仙痛、嘔吐、黄疸、心窩部灼熱感・心窩部苦悶、不整脈及びQT延長を含む心臓血管系障害、中枢神経系障害、チアノーゼ、メトヘモグロビン血症、中等度白血球増加又は中等度白血球減少、貧血、顆粒球減少、急性溶血性貧血などが発現することがある〔9.1.3参照〕。
13.2. 処置
過量投与時、症状のあるメトヘモグロビン血症に対しては、メチルチオニニウム塩化物水和物(メチレンブルー)1～2mg/kgにより治療すること。

(その他の注意)
15.2. 非臨床試験に基づく情報
15.2.1. 遺伝毒性試験のうち、細菌を用いる復帰突然変異試験陽性及びマウス骨髄細胞染色体異常試験陽性結果が報告されている〔2.3、9.4.1、9.4.2、9.5妊婦の項参照〕。
15.2.2. サル14日間及び28日間経口投与毒性試験で脳神経系への影響(大脳皮質における浮腫及び大脳皮質におけるグリオーシス、並びに背側運動核における細胞消失、背側運動核における細胞凝集、背側運動核における核濃縮、視索上核における細胞消失、視索上核における細胞凝集、視索上核における核濃縮及び室傍核における細胞消失、室傍核における細胞凝集、室傍核における核濃縮等)が認められたとの報告がある。
15.2.3. ラット器官形成期投与試験で母動物に強い毒性が認められる用量で胎仔にも影響(胎仔内臓異常、胎仔骨格変異等)が認められたとの報告がある〔2.3、9.4.1、9.5妊婦の項参照〕。

(保管上の注意)
室温保存。

次の副作用があらわれることがあるので、観察を十分に行い、異常が認められた場合には投与を中止するなど適切な処置を行うこと。
11.1. 重大な副作用
11.1.1. 溶血性貧血、白血球減少、メトヘモグロビン血症(いずれも頻度不明):溶血性貧血を示唆する徴候(尿暗色化、ヘモグロビン値の急激な減少あるいは赤血球数の急激な減少等)がみられた場合、又は白血球数の急激な減少が認められた場合は、本剤の使用を直ちに中止すること〔1.警告の項、2.2、8.2、9.1.2、10.2参照〕。
11.2. その他の副作用
1). 過敏症:(頻度不明)発疹、そう痒症。
2). 消化器:(頻度不明)悪心、嘔吐、胃部不快感、腹痛。
3). 精神神経系:(頻度不明)浮動性めまい。

16.1 血中濃度
16.1.1 単回投与
健康成人男子10例にプリマキン30mgを単回投与したときの薬物動態パラメータを次に示す(外国人データ)。
健康成人にプリマキン30mgを単回投与したときの薬物動態パラメータ
＜＜表省略＞＞
16.1.2 反復投与
三日熱マラリア患者7例にプリマキン15mg注3)を1日1回14日間反復経口投与したときの薬物動態パラメータを次に示す(外国人データ)。
三日熱マラリア患者にプリマキン15mgを1日1回反復投与したときの薬物動態パラメータ
＜＜表省略＞＞
16.2 吸収
16.2.1 生物学的利用率
健康成人5例にプリマキン45mg注3)を単回投与したときの経口バイオアベイラビリティは96%であった(外国人データ)。
16.2.2 食事の影響
健康成人20例にプリマキン30mgを空腹時及び食直後に単回経口投与したとき、プリマキンのCmax及びAUCinfの幾何平均は、食直後の投与により空腹時投与よりも、それぞれ26%及び14%増加した。tmax(中央値)は、空腹時投与で2.0時間、食事直後の投与で1.5時間であった(外国人データ)。
16.3 分布
血漿中のプリマキンは主にα1-酸性糖タンパク質に結合することが示唆された(in vitro)。
16.4 代謝
プリマキンは速やかに代謝され、血漿中では主に薬理学的に不活性なカルボキシプリマキンとして存在する。プリマキンはその他CYP2D6によるキノリン環のヒドロキシル化も行われ、これらのヒドロキシル化代謝物が本剤の有効性及び溶血毒性を示すと考えられる(外国人データ)。[9.1.4参照]
16.5 排泄
健康被験者6例にプリマキン45mg注3)を単回経口投与したときの投与24時間後までの未変化体の尿中排泄率は1%未満であった。プリマキンの終末相半減期は6時間、血漿中の主代謝物であるカルボキシプリマキンの終末相半減期は22時間であった。カルボキシプリマキンはさらに代謝され、生成する代謝物は主に尿より排泄されることが示唆された(外国人データ)。
16.6 特定の背景を有する患者
16.6.1 腎機能障害患者における体内動態
慢性腎疾患患者24例にプリマキン15mg注3)を単回投与したとき、健康成人の薬物動態に比較して違いは認められなかった(外国人データ)。
16.7 薬物相互作用
16.7.1 代謝酵素
プリマキンは、MAO-A、CYP1A2、2C19、2D6及び3A4により代謝され、CYP1A2を阻害する可能性が示された(in vitro)。[9.1.4参照]
16.7.2 併用薬の影響
プリマキンの薬物動態パラメータに及ぼす併用薬の影響を次に示す(外国人データ)。
プリマキンの薬物動態パラメータに及ぼす併用薬の影響
＜＜表省略＞＞
16.7.3 プリマキンの影響
併用薬の薬物動態パラメータに及ぼすプリマキンの影響を次に示す(外国人データ)。
併用薬の薬物動態パラメータに及ぼすプリマキンの影響
＜＜表省略＞＞
注3)国内で承認された本剤の用法及び用量は30mg1日1回14日間である。

17.1 有効性及び安全性に関する試験
17.1.1 海外用量検討試験
アーテスネート(本邦未承認薬)が投与された12～60歳の三日熱マラリア患者399例を対象にプリマキンを投与し、28日間追跡した試験の結果は次のとおりであった。有害事象の発現率は頭痛4.5%(3/66例)、めまい3.0%(2/66例)、食欲不振、悪心及び下痢が各1例(1.5%)であった(外国人データ)。
＜＜表省略＞＞
17.1.2 プラセボを対照薬とした海外比較試験
クロロキン(本邦未承認薬)が投与された3歳以上の三日熱マラリア患者200例にプラセボを対照として、プリマキン0.5mg/kg/日注)14日間又はプリマキン0.75mg/kg/週8週間投与注)し、11ヵ月間追跡した試験の結果は次のとおりであった(外国人データ)。
＜＜表省略＞＞
注)国内で承認された本剤の用法及び用量は、30mg1日1回14日間である。

18.1 作用機序
作用機序については十分な解明がなされていないが、主に、休眠体原虫に対するミトコンドリア電子伝達系阻害、活性酸素による酸化的損傷によるものと推察されている。
18.2 薬理作用
18.2.1 カニクイザルの培養肝細胞にP.cynomolgi注)を感染させたモデルにおいて、肝細胞内の休眠体原虫に対するプリマキンの殺作用が認められた(IC50=0.80μmol/L)。
18.2.2 アカゲザルの培養肝細胞にP.cynomolgi注)を感染させたモデルにおいて、10μmol/Lのプリマキン処理で肝細胞内の休眠体原虫数が対照群の10%程度に減少した。
注)In vitro試験:P.vivax及びP.ovaleを用いた試験系はいまだ十分に確立されていないため、サルに感染するマラリア原虫であるP.cynomolgiが用いられている。