薬は疾病治療において有効な治療手段ですが、その組み合わせによっては予期せぬ副作用を招くことがあります。今回は、ごくありふれた3つの薬が重なることで腎臓に過大な負荷をかける現象「トリプルワーミー（Triple Whammy）」について説明します。

トリプルワーミーを引き起こす3つの薬

トリプルワーミーは、以下の3剤を併用することで急性腎障害（AKI）のリスクが増大する現象です。これらは対象患者の多い高血圧治療薬や鎮痛薬であり、高齢者に頻用される薬剤であることから、特にポリファーマシーにおいて重複しやすい組み合わせとして注意が必要です。

1. RA（レニン・アンジオテンシン）系阻害薬

2. 利尿薬

3. NSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）

3剤併用が急性腎障害を招くメカニズム

なぜこの3剤が揃うと危険なのでしょうか。その本質は、糸球体濾過圧の維持機構の破綻にあると考えられています。

1. RA系阻害薬による「輸出細動脈の拡張」
アンジオテンシンIIの『生成』または『作用』をブロックして、輸出細動脈を拡張させます。

2. 利尿薬による「循環血漿量の減少」
循環血漿量の減少により、腎血流量を低下させます。

3. NSAIDsによる「輸入細動脈の収縮」
プロスタグランジンの産生阻害により、輸入細動脈を収縮させ、糸球体への流入血流量をさらに減少させます。

結果： 利尿薬による「循環血漿量の減少（供給不足）」に加え、「流出路の開放（RA系阻害薬）」と「流入路の遮断（NSAIDs）」が同時に起こることで、糸球体内圧（濾過圧）が維持不能となり、GFRが急激に低下して急性腎障害に至ると考えられています。

見落としがちな「市販薬」のリスク

例えば高血圧治療のためにRA系阻害薬と利尿薬を併用中の患者において、感冒や整形外科的疼痛によりNSAIDsが追加されることで、前述の「トリプルワーミー」が成立し、急性腎障害を発症する可能性があります。特に注意すべきは、OTC医薬品によるNSAIDsの意図しない服用です。

OTCとして頻用される解熱鎮痛薬や総合感冒薬にはNSAIDsが含まれていることが多く、具体的にはイブプロフェン、ロキソプロフェン、アルミノプロフェン、アスピリン、エテンザミド、イソプロピルアンチピリン、サリチルアミドなどが挙げられます。しかし、患者自身が処方薬との併用リスクを認識していないケースも少なくありません。加えて、これらは継続的な服用ではなく、自宅の常備薬を頓用するケースが多いため、問診の場では申告されにくく、服薬情報の聴取漏れにつながるリスクがあります。

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安全な薬物療法を維持するための介入ポイント

トリプルワーミーを回避し、基礎疾患の治療を継続するために、以下の点に留意した薬学的管理が推奨されます。

1. 鎮痛薬の選択（代替薬の検討）
RA系阻害薬や利尿薬を服用中の患者における鎮痛手段としては、プロスタグランジンへの影響が少ないアセトアミノフェンの選択を検討することが推奨されます。また、病態によりNSAIDsの使用が避けられない場合であっても、全身への影響が比較的少ない貼付剤や塗布剤への変更を考慮するほか、内服する場合でも過量投与や漫然とした長期投与を避ける配慮が求められます。

2. お薬手帳の提示
OTC医薬品を購入する際は必ず「お薬手帳」を提示し、専門家（薬剤師・登録販売者）に現在服用中の薬剤との相互作用を確認するよう、患者へ指導することが推奨されます。あわせて、購入時に「現在、血圧の薬を服用している」等、申告を患者自らがするよう動機づけを行うことも、リスク低減において有効な手段となります。

まとめ

トリプルワーミーによる急性腎障害は、薬剤性の腎障害の中でも「予測可能」かつ「予防可能」な病態です。処方変更時の監査はもちろんのこと、患者のセルフメディケーション（OTC薬の使用）まで視野に入れた薬学的管理が、患者の腎機能を守る鍵となります。

―参考資料―
日本腎臓病薬物療法学会「薬剤性腎障害診療ガイドライン」「CKD診療ガイド」
厚生労働省「高齢者の医薬品適正使用の指針（総論編）」